产科镇痛与麻醉

以往产妇分娩的剧烈痛苦被人们视为“正常的过程”。分娩疼痛给母体和胎儿带来不利影响逐渐引起人们的重视，随着围产医学的发展，产科质量的不断提高，如何使产妇清醒，无痛分娩为人们所追求。

镇痛与麻醉二词常在使用时混同，实际上，镇痛应指只涉及使痛觉丧失者，而麻醉则指所致其他感觉，尤其是意识也丧失的状态。麻醉可分为不同的组成部分，即镇痛，记忆丧失，松弛以及反射能力的丧失。因此，镇痛可视为麻醉的组成部分之一。

一、产科镇痛与麻醉的目的和要求　产科镇痛与麻醉的要求按照产妇的要求，因人制宜。但基本的目的与要求是即能解除分娩疼痛而又无害于母婴。因此，产科镇痛与麻醉对正常产妇要能使之舒适、警醒并合作，临产与分娩过程顺利而胎儿全然不存在或遗留中枢神经系统抑制。一定要避免妨碍产程，还要注意产妇的心身状态，这就要求施行镇痛或麻醉中对母婴进行仔细地监护。

二、分娩疼痛的原因　比较复杂，分娩的疼痛是由于：1、牵扯附件宫颈及子宫的支持组织。2、压迫输尿管、膀胱、尿道及肠管。3、宫颈及阴道的扩张。4、代谢废物积蓄于子宫肌层。5、恐慌及忧虑等。在分娩过程中：第一产程的疼痛——主要来自子宫的收缩和宫颈扩张。随着宫缩的增多和加强，逐渐由轻微的胀痛变为强烈的剧痛。第二产程的疼痛——除宫缩和宫颈扩张外，尚有因骨盆和阴道扩张以及骨盆底和会阴部软组织受到强烈牵拉而引起的胀痛和排便感。所以产科的麻醉医师根据产痛的神经传导途径，阻滞相应的神经是产科镇痛成功的关键。

三、产科镇痛与麻醉的影响　产科镇痛与麻醉的疼痛解除与安全性之间的矛盾性关系仍要重视。常用的镇痛药物有4类：1、镇定剂：如巴比妥类药，吩噻嗪衍生物及烃吩嗪衍生物（异丙嗪、氯丙嗪）安定。2、麻醉镇痛剂：如吗啡、度冷丁、芬太尼。3、健忘剂：如氯胺酮、东莨菪碱。4、神经安定镇痛剂如纳洛酮，抗胆碱药。常用麻醉剂有普鲁卡因、利多卡因、布吡卡因、丁卡因以及全麻用的环丙烷，甲氧氟烷，安氟醚等。

药物可能产生下列的不良影响：1、影响产妇呼吸，而引起高碳酸或低氧血症。2、改变产妇心血管及血液动力学状态，影响子宫胎盘循环。3、影响子宫收缩。4、影响第二产程继发产力。5、影响胎儿心、脑功能。6、普鲁卡因过敏及硬膜外、骶麻低血压，全脊髓麻醉（误入蛛网膜下腔）。7、药物过量所致的药物毒性反应（母婴均受影响）

四、麻醉对宫缩和产程的影响　1、度冷丁：50～100mg不影响宫缩。2、安定和舒乐安定。20mg内是很好的镇静药，现在与度冷丁合用可减少度冷丁的用量。3、局麻药，如普鲁卡因、利多卡因对子宫肌张力稍有影响。4、椎管内麻醉：如超过第５胸椎水平，宫缩受抑制，频率也减低。5、硬膜外麻醉可能引起第二产程的延长，主要影响腹肌的收缩及产妇屏气能力下降所致。

五、麻醉对胎儿的影响　极大多数镇痛药和麻醉药能通过胎盘屏障而作用于胎儿。所以要考虑药物的种类、用量及给药时间以及给药的途径。1、直接抑制胎儿的呼吸及循环中枢。2、使产妇发生缺氧，低血压和高碳酸血症而影响胎儿。一、度冷丁：能快速通过胎盘。母体静脉注射后数秒钟即在胎盘内出现，6分钟达到母血与胎儿之间的药物平衡，故应避免静脉注射。一般肌注后1小时内或4小时后分娩对婴儿无影响，2～3小时之间分娩有遭受抑制的危险。

六、产科镇痛与麻醉的应用　分为二大类：非药物法和药物法二类。1、非药物类：主要指心身法——指在通过精神技术促进分娩进程，并造成一种积极的情绪经历。实际上发展有三种方法：即自然分娩法、精神预防法及催眠法。以上心身法大同小异，基本是通过宣教使产妇身心放松，分娩中注意呼吸运动与轻柔的安抚动作。非药物法还包括针刺镇痛法以及腹部减压法。2、几种常用的药物镇痛法。①度冷丁镇痛法：为消除产痛最简单的方法。50mg是安全的。有欣快感，对环境淡漠，宫缩间歇能安然入睡。一般不宜过早应用，估计小孩4小时内不出生可以应用。②笑气间断吸入镇痛法：欧美流行的方法。③硬膜外阻滞镇痛法：1949年开始用于临床（范围胸10—腰1），小剂量反复多次注射。

七、产科镇痛与麻醉的选择　精神预防性无痛分娩法，或非药物法并非对所有的产妇同样有效，除宣教工作深入细致外，痛阀、神经类型的个体差异以及分娩过程中产力、产道、胎儿之间的变动均与之有关。因此必要时仍可采用药物镇痛与麻醉，但要加强分娩中监护。做到即能解除分娩痛苦，又对母婴安全。